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Brustkrebs: Infos für Ärzte |
Senologie-Update 2011 |
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Vorgehen bei Mikrokalk Frau Prof. Dr. med. Rahel Kubik und Frau Dr. med. Mafalda Trippel, Baden
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Das Erkennen und Einordnen von Mikroverkalkungen hat einen hohen Stellenwert bei der bildgebenden Diagnostik der Brust. Der Nachweis gruppierter Mikroverkalkungen in der Mammographie ist ein wichtiges diagnostisches Kriterium für die Brustkrebs-Früherkennung. Mikroverkalkungen zeigen allerdings eine breite morphologische Vielfalt, die nur teilweise mit der Dignität der zugrunde liegenden Gewebsveränderung korreliert.
Je nach Literatur und Studienpopulation sind in etwa 20 % der Fälle gruppierte Mikroverkalkungen mit einer bösartigen Diagnose, meist einem duktalen Karzinom in situ (DCIS), assoziiert. In der Schweiz zeigt die zentrale Auswertung MIBB-Datenbank (minimal invasive Brustbiopsien, eine Arbeitsgruppe der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie; www.mibb.ch) ein ähnliches Bild: Bei insgesamt 1630 am Stereotaxietisch durchgeführten Vakuumbiopsien im Jahr 2009 (meist Verkalkungen, Auswertung bezieht sich auf alle Läsionen) mit erfolgreicher Histologiegewinnung ergaben 26 % (n=376) der Biopsien eine maligne Diagnose (DCIS, invasives Karzinom) und weitere 15 % (n=239) zeigten in der Histologie Atypien (lobuläre Neoplasie [LN], atypische duktale Hyperplasie [ADH], bzw. flache epitheliale Atypie [FEA]) (persönliche Mitteilung C. Rageth).
In den 90-Jahren entwickelte das American College of Radiology mit anderen Partnern das Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), welches heute in seiner aktuellsten 4. Auflage von 2003 standardmässig für die Befundung der Mammographien angewendet wird und auch die Beurteilung der Kalzifikationen entsprechend einbezieht. Mikroverkalkungen werden einerseits basierend auf der Morphologie der einzelnen Verkalkungen, wie auch der Gruppenform, charakterisiert. 5 Mikroverkalkungen pro cm2 werden als gruppiert und damit in der Regel als verdächtig charakterisiert.
Eindeutig gutartige Verkalkungen, welche entsprechend als BI-RADS 2 klassifiziert werden können, sind typischerweise grösser, als maligne Verkalkungen, sie liegen weniger häufig in Gruppen und sind z.B. ringförmig mit zentraler Radioluzenz, punktförmig regelmässig, bzw. zeigen das klassische Teetassen-Zeichen, wie es bei der sklerosierenden Adenose beschrieben wird (Abb. 1). Gutartige Verkalkungen, deren Ätiologie bestimmt werden kann, sind Hautverkalkungen (z.B. verkalkte Talgdrüsen, Narbenverkalkungen), Fettgewebsnekrosen (= Oelzysten, Liponekrosen), grosse Popkorn-artige Verkalkungen, wie sie für verkalkte Fibroadenome typisch sind, oder aber auch Verkalkungen im Rahmen einer Plasmazellmastitis oder Vasosklerose.
Abb. 1: Typische benigne Verkalkungen (aus Müller-Schimpfle, Radiologie up2date 2002) |
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Verkalkungen im Rahmen der sklerosierenden Adenose sind, wenn sie den typischen Halbmond-förmigen, verstreuten Aspekt (Teetassen-Zeichen, Kalkmilch) aufweisen, den gutartigen Verkalkungen zuzuordnen. Die Differenzierung ist hier jedoch nicht immer ganz einfach, so dass deshalb gelegentlich die histologische Sicherung sinnvoll ist. |
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Wenn eine genaue Zuordnung zu einer benignen Entität nicht möglich ist, sollte die Beschreibung der Verkalkung, bzw. Verkalkungsgruppe, die Morphologie, das Verteilungsmuster und die Ausdehnung beinhalten. |
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Wichtige diagnostische Zusatzinformationen für unklare Mikroverkalkungen ergeben die ergänzende Kompressionsvergrösserungsaufnahme und der Vergleich mit den Vorbildern. Ultraschall und Magnetresonanztomographie dienen primär zum Nachweis oder Ausschluss von invasiven assoziierten oder weiteren Läsionen.
Die morphologischen Deskriptoren der aktuellen BI-RADS Klassifikation (Abb. 2) umfassen die Begriffe "typically benign", "amorphous", "coarse heterogeneous" (unregelmässige Verkalkungen, meist grösser 0.5 mm), "fine pleomorphic" (unterschiedliche Grösse und Formen, meist kleiner 0.5 mm) and "fine linear/branching". Während die letzten beiden Deskriptoren eine hohe Malignitätswahrscheinlichkeit aufweisen, wird das Malignitätsrisiko der Kategorien "amorphous" und "coarse heterogeneous" als mittelgradig eingestuft. | ||
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Abb. 2: Morphologische Deskriptoren der BI-RADS Klassifikation für Mikroverkalkungen: Der Deskriptor "pleomorph" in der 3. Ausgabe wurde für die aktuellste Ausgabe der Klassifikation aufgeteilt. (aus Burnside, Radiology 2007) |
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Neben der Morphologie der Einzelverkalkung wird auch die Verteilung und Gruppenformation der Verkalkungen berücksichtigt. Gemäss BI-RADS Klassifikation werden hierfür die folgenden Einteilungen verwendet: Verstreut ("scattered"), regional, gruppiert ("clustered"), segmental und duktal, wobei insbesondere die segmentale und lineare oder verzweigte duktale Verteilungsform mit einem höheren Malignitätsrisiko assoziiert zu sein scheint.
Der Durchmesser einer Mikroverkalkungsgruppe von über 25 mm ist ein weiteres wichtiges Malignitätskriterium. Burnside et al. konnten ausserdem zeigen, dass Mikroverkalkungen, die im zeitlichen Verlauf zunehmen, eine hohe Malignitätswahrscheinlichkeit voraussagen.
Diesem erhobenen Befunde wird dann je nach Morphologie, Verteilung, Ausdehnung, aber auch dem zeitlichen Verlauf und weiteren diagnostischen Informationen (z.B. Anamnese), eine der folgenden BI-RADS Klassifikationen zugeteilt: BI-RADS-Klassifikation 3 = wahrscheinlich benigne (< 2 % Malignitätsrisiko), BI-RADS 4 = suspekte Verkalkungsgruppe (2-95 % Malignitätsrisiko), bzw. BIRADS 5 = hoch suspekt auf Malignität (> 95 % Malignitätsrisiko).
Trotz der oben definierten Kriterien konnte allerdings bei der Erhebung der Interobserver Variabilität für die Anwendung der BI-RADS-Klassifikation gezeigt werden, dass die Klassifikation der Mikroverkalkungen die grössten Schwierigkeiten ergab (Lazarus, 2006).
Bei Verkalkungen der Klassifikation BI-RADS 4 und 5 ist die histologische Abklärung zwingend. Diese wird heute in der Regel mit stereotaktischer Mammotome-Biopsie durchgeführt. Bei der BIRADS 3-Klassifikation ist die regelmässige, kurze Intervall-Kontrolle möglich. Da viele Patientinne die damit assoziierte Unsicherheit bezüglich Diagnose und die regelmässigen Verlaufskontrollen jedoch nicht schätzen, bietet auch hier die minimal invasive Biopsie, je nach Gesamtkontext z.B. der in Anbetracht einer positiven Familienanamnese, eine gute Alternative.
Im Rahmen der durchgeführten stereotaktischen Mammotome-Biopsie ist es zwingend, die repräsentative Entfernung der Verkalkung mittels Kontrollbild nach der Biopsie sowie einem Präparat-Radiogramm zu dokumentieren. Es empfiehlt sich, sowohl zur allfällig notwendigen präoperativen Markierung im Falle einer Nachexzision sowie auch zur Überprüfung des korrekten Entnahmeorts und für die weiteren langjährigen Verlaufskontrollen nach Mammotome-Biopsie bei benignem Resultat, den Entnahmeort mit einem kleinen Clip zu markieren.
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Das Resultat der Histologie sollte immer mit dem Mammographie-Befund korreliert werden. Die interdisziplinäre Besprechung der Fälle in einer senologischen Konferenz ist aus unserer Sicht ein wichtiger Qualitätsstandard. Korrelieren Histologiebefund und Mammographiebefund nicht sicher (z.B. Verkalkungsgruppe BI-RADS 5 und benigne Histologie) oder bestehen Zweifel am korrekten Entnahmeort (z.B. Schwierigkeiten beim Auffinden der Verkalkungsgruppe auf dem Stereotaxiebild, wenig Mikrokalk im Präparatradiogramm) muss kurzfristig eine Kontrollmammographie durchgeführt werden, um den Entnahmeort zu verifizieren. Das weitere Vorgehen bei histologischen B3-Risikoläsionen (LCIS, ADH, FEA) sollte ebenfalls interdisziplinär festgelegt werden. Die Empfehlungen bzgl. weiteren Vorgehens können hier das gesamte Spektrum von engmaschigen Verlaufskontrollen, weiterführender Bildgebung (z.B. MRI), Wiederholung der Vakuumbiopsie bis zur chirurgischen Nachexzision nach radiologischer Drahtmarkierung umfassen. Zum Vortrag "Brustdiagnostik: Vorgehen bei Mikrokalk in der Mammographie" (als pdf-Datei mit 28 Seiten, 11 MB):
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Weiterführende Literatur/zitierte Referenzen:
American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS® - Mammography. 4th edition. In: Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas. Reston, VA, American College of Radiology, 2003
Baker JA, Kornguth PJ, Floyd CE Jr. Breast Imaging Reporting and Data System standardized mammography lexicon: observer variability in lesion description. AJR 1996; 166:773-778
Burnside ES, Ochsner JE, Fowler KJ, et al. Use of microcalcification descriptors in BI-RADS 4th Edition to stratify risk of malignancy. Radiology 2007; 242:388-395
Fondrinier E., Lorimier G., Guerin-Boblet V., Betrand A-F, Mayras C, Dauver N. Breast microcalcifications: Multivariate analysis of radiologic and clinical factors for carcinoma. World J Surg 2002; 26:290-206
Lazarus E, Mainiero MB, Schepps B, Koelliker SL, Livingston LS. BI-RADS lexicon for US and mammography; Interobserver variability and positive predictive value. Radiology 2006; 239:385-391
Libermann L., Abramson AF, Squires FB, Glassman JR, Morris EA, Dershaw DD. The Breast Imaging Reporting and Data System: positive predictive alue of mammographic features and final assessment categories. AJR 1998; 171:35-40
Schimpfle-Müller M, Wersebe A., Fischmann A., Siegmann K. Mikrokalk in der Mammographie Erkennen - Beschreiben - Beurteilen. Radiologie up2date 2002; 4:369-389
Shin Hee Jung, Kim Hak Hee, Ko Myung-su, Moon Jin Hee, Son Byung Ho, Ahn Sei Hyung. BI-RADS Descriptors for mammographically detected microcalcifications verified by histopathology after needle-localized open breast biopsy. AJR 2010; 195:1466-147
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