Vortrag "Die junge Patientin: was gilt es besonders zu beachten?"

Brustkrebs: Infos für Ärzte

Senologie-Update 2011

Die junge Patientin: was gilt es besonders zu beachten?

Frau Dr. med. Teelke Beck, Zürich

Ca. 12 % aller Brustkrebspatientinnen sind unter 45 Jahre alt, und auch wenn das ein kleiner Anteil der Patientinnen ausmacht, so sind doch die gegenüber den älteren Patientinnen verschiedenen Bedürfnisse und Anforderungen zu beachten.

Diese Patientinnen haben oft grössere Tumore, ein höheres Grading, weniger peritumorales DCIS und häufiger positive Lymphknoten. Die Anzahl der Hormonrezeptor-positiven Karzinome ist niedriger (60 % gegenüber 80 %) und die Anzahl tripple-negativer häufiger. Das Risiko eines Rezidives und eines reduzierten Gesamtüberlebens ist somit grösser. Durch die heute verbesserten Therapiemöglichkeiten hat sich allerdings insgesamt das Gesamtüberleben verbessert, und so sind gerade bei den jungen Patientinnen die Spätfolgen einer Therapie wichtig.

Das junge Lebensalter und die oft aggressiveren Karzinome machen in vielen Fällen eine Chemotherapie notwendig. Als Folge dieser ist eine vorübergehende oder permanente Amenorrhoe zu erwarten. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter und ist zudem abhängig von der verabreichten Substanz. Alkylierende Substanzen, wie das Cyclophosphamid, haben das grösste Risiko. Die zusätzliche Gabe von Taxanen (wie heute präferiert) scheint das Risiko noch zu erhöhen. Die Folgen sind die bekannten Symptome der (verfrühten) Menopause, jedoch zusätzlich der Verlust der Fertilität und der Knochensubstanz. Die Frauen leiden verstärkt unter diesen Konsequenzen. Und dabei zeigen die bisher vorliegenden Daten, dass die Amenorrhoe, als Folge der Chemotherapie, ein offenbar verbessertes Überleben zur Folge hat und damit therapeutisch wirkungsvoll ist.

Bei hormonsensitiven Karzinomen ist in der Prämenopause Tamoxifen die Standardtherapie. Sie reduziert die jährliche Rezidivrate um ca. 41 % und die Mortalität um ca. 34 % innert 10 Jahren. Ob eine Gabe über 5 Jahre hinaus einen Benefit bringt, ist Bestandteil laufender Studien (ATLAS/aTTom). Immer noch kontrovers wird die zusätzliche Applikation eines GnRH-Analogons beurteilt. Hier erhoffen wir uns von den Studien SOFT und TEXT weitere Erkenntnisse. Im Moment scheinen die Frauen unter 40 Jahren, die keine chemotherapie-induzierte Amenorrhoe erfahren, am meisten zu profitieren. Die alleinige Gabe eines Aromatasehemmers (AI) ist momentan nicht indiziert. Es kommt durch die Blockade der peripheren Aromatase zu einem reduzierten hypothalamischen Feedback und in der Folge einer erhöhten Ausschüttung von GnRH, was zu einer verstärkten Stimulation der Ovarien und damit erhöhten E2-Spiegeln führt. Ob die Kombination eines GnRH-Analogons mit einem Al einer alleinigen Gabe von Tamoxifen und/oder Tamoxifen plus GnRH-Analogon überlegen ist, ist Bestandteil der SOFT-Studie. Momentan gibt es dafür keine Daten.

Dadurch, dass heute die Familienplanung in ein höheres Alter verlegt ist, haben einige Frauen, die mit der Diagnose eines Mammakarzinoms konfrontiert sind, diese noch nicht abgeschlossen. Die durch eine Chemotherapie möglicherweise zu erwartenden Schädigung der Fertilität ist damit besonders zu berücksichtigen. Die Frage, ob und wie die Fertilität zu erhalten ist, wird damit in den Vordergrund rücken. Verschiedene Möglichkeiten sind heute bereits verfügbar und mit der Patientin, die ihren Kinderwunsch noch nicht abgeschlossen hat, zu erörtern.

Neben der Gabe eines GnRH-Analogons zum Schutz der Ovarien (was durchaus kontrovers zu betrachten ist) sind Embryonen-, Oocytenkryokonservierung und das Gefrieren von ovariellem Gewebe Optionen, die mit der betroffenen Patientin diskutiert werden sollten. Einige dieser Verfahren sind noch experimentell und eine sichere Vorhersage einer erfolgreichen Schwangerschaft schwierig. Und doch scheint es wichtig zu sein, dieses Thema aufzugreifen und der Frau selber die Entscheidung zu überlassen.

Die Langzeitnebenwirkungen sind natürlich insbesondere bei den jungen Frauen besonders wichtig, zu beachten. Durch die verfrühte Menopause werden einige Probleme relevant. Die Symptome der Menopause, wie Hitzewallungen und Schlafstörungen, sind genauso relevant, wie vaginale Trockenheit und sexuelle Schwierigkeiten (Libidoverlust, vaginale Trockenheit z.B.), aber auch der Verlust der Knochensubstanz mit all seinen Folgen ist zu berücksichtigen. Eine frühzeitige Messung kann unerwünschte Folgen vermeiden.

Zusammenfassend ist zu beachten, dass bei der jungen Mammakarzinom-Patientin einige Unterschiede bestehen gegenüber den älteren, und dass diesen anderen Bedürfnissen und Anforderungen Rechnung zu tragen ist. Wir als betreuende Ärzte sind gefordert, auf die speziellen Bedürfnisse dieser Gruppe einzugehen und interdisziplinär zu versuchen, diesen gerecht zu werden.

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