Vortrag "Heutiger Standard bei der Brustrekonstruktion: Ein erlebter Erfahrungsbericht"

Brustkrebs: Infos für Ärzte

Senologie-Update 2011

Heutiger Standard bei der Brustrekonstruktion:

PD Dr. med. Yves Harder, München

Ein erlebter Erfahrungsbericht

Bei ungefähr einem Viertel der mit Mammakarzinom befallenen Patientinnen muss zur Tumorentfernung heute noch immer eine Mastektomieform angewendet werden, wie z.B. beim Vorliegen von großen Tumoren, ungünstigem Brustvolumen/Tumorgrössen-Verhältnis, multilokulärem Tumorbefall in der Brust, Vorliegen der "Brustkrebsgene" BRCA-1 und BRCA-2 oder Kontraindikation für Strahlentherapie. Die Brustdrüse kann hierbei entweder mitsamt der darüber liegenden Haut als Mastektomie oder als hautsparende Mastektomie entfernt werden. Letztere wird unter Erhalt des Hautmantels (Skin Sparing Mastectomy), manchmal gar unter zusätzlichem Erhalt des Warzenhofkomplexes (Nipple Sparing Mastectomy) durchgeführt. Diese Technik bedingt jedoch einen sofortigen Brustwiederaufbau (BWA), um den erhaltenen Hautmantel erneut zu "füllen" und einer Hautretraktion vorzubeugen.

Unabhängig, ob der Wiederaufbau sofort (primär) oder verzögert (sekundär) erfolgt, kommen grundsätzlich 4 Möglichkeiten zum Wiederaufbau der Brust in Frage:

1. Silikonprothese

2. Hautexpander, gefolgt von Silikonprothese oder Expanderprothese

3. Eigengewebe oder

4. Kombination aus Silikonprothese und Eigengewebe.

Die silikongefüllten Prothesen werden direkt unter die Haut oder besser unter den Brustmuskel eingebracht. Vermehrt werden sie zur Bildung einer Brustptose im Unterpolbereich und einer Verbesserung der Kontur durch Vicrylnetze oder allodermale Matrizes verstärkt. Mögliche langfristige Komplikationen dieser Implantate, wie z.B. Faltenbildung, Asymmetrie und v. a. periprothetischer Kapselfibrose können deren Austausch notwendig machen, v.a. wenn zuvor die rekonstruierte Brust bestrahlt werden musste. Eine Wiedergeburt der komplikationsträchtigen alleinigen Prothesenrekonstruktionen ging mit der Popularisierung der hautsparenden Mastektomie einher.

Wurde aus onkologischen Gründen eine Mastektomie durchgeführt, muss im Falle einer Prothesenrekonstruktion zunächst der fehlende Hautmantel vorgedehnt werden. Dafür werden 1- oder 2-kammerige Silikonprothesen über ein in der Prothese integriertes oder aber über ein subkutan gelegenes Prothesen fernes Injektionsventil bis zum gewünschten Volumen mit Kochsalz gefüllt. In einer Folgeoperation müssen nicht nur die Hautexpander, sondern in der Regel auch die Expanderprothesen gegen eine möglichst Volumen- und Formentsprechende definitive Silikonprothese ausgetauscht werden.

Der BWA mittels Eigengewebe wird häufig mit Weichteilen vom Rücken (Latissimus Dorsi-Hautmuskellappen) durchgeführt. In diesem Falle wird der Lappen gestielt an seinem thorakodorsalen Gefässpedikel in den Defekt geschwenkt. Aufgrund des oft ungenügenden Lappenvolumens ist jedoch häufig zusätzlich die Einlage einer Silikonprothese unter den Lappen notwendig. Allerdings weisen die Implantate auch hier die o.g. Nachteile auf.

Wenn in der Bauchregion ausreichend Haut- und Fettgewebe vorliegen, kann der BWA ausschliesslich mit Eigengewebe als autologe Rekonstruktion erfolgen. Diese Art des BWA bietet viele Vorteile: Silikonprothesen werden vermieden, das transferierte Gewebe ist weich und modellierbar, es kann jedoch grösseren Gewichtsschwankungen unterliegen. Diese Art des BWA kann unter Mitnahme des Bauchmuskels erfolgen (TRAM-, Transverse Rectus Abdominis Muscle-Lappen) oder aber unter vollständiger Schonung der Bauchmuskulatur durchgeführt werden (DIEP; Deep Inferior Epigastric Perforator-Lappen), welche eine Schwächung (Bulging, Hernie) der Bauchwand verhindert. Die Erhaltung des Bauchmuskels führt allerdings zu einer längeren Operationsdauer aufgrund der technisch aufwendigeren Lappenpräparation. Diese Lappen werden als freie Lappen gehoben, d.h. sie bedürfen einer mikroskopisch unterstützten Gefässnaht vom Lappenstiel (e.g. Arteria und Vena epigastrica inferior) an die Empfängergefässe im Bereich des Brustbeines (e.g. Arteria und Vena mammaria interna) oder im Bereich der Axilla (e.g. Arteria und Vena thoracodorsalis). Je nach körperlicher Konstitution kann zur Eigengewebsrekonstruktion auch Haut und Fettgewebe im Bereich des Gesäss (sGAP, iGAP: Superior oder Inferior Gluteal Artery Perforator-Lappen) oder muskulokutanes Gewebe im Bereich der Schenkelinnenseite (TMG: Transverse Myocutaneous Gracilis-Lappen) entnommen werden. Diese mikrovaskulären Rekonstruktionsverfahren weisen in Referenzzentren eine Lappenverlustrate von 2 - 3 % auf sowie eine Wundheilungsstörungsrate des Lappens, bzw. der Spenderregion, von 15 - 25 % auf.

Das vermeintliche lokale Rezidiv rechtfertigt heute eine Verzögerung des BWA nicht mehr. Daher wird der technisch einfacher durchführbare, für die Patientin häufig mit psychologischem Gewinn verbundene sofortige BWA angestrebt. Sollte im Vorfeld der geplanten primären Rekonstruktion die adjuvante Bestrahlung als gesichert gelten, muss aufgrund der hohen Kapselfibroserate, bzw. der Lappenschrumpfung, ein Hinausschieben des sofortigen Aufbaus diskutiert werden.

Liegt im Anschluss an den BWA eine ausgeprägte Asymmetrie vor, können in einem zweiten Schritt die nicht befallene Seite angeglichen werden (e.g. Vergrösserung, Verkleinerung) und/oder Formkorrekturen an der wiederhergestellten Brust vorgenommen werden. Dabei spielt heutzutage die Eigenfetteinspritzung (Lipofilling) eine immer wichtigere Rolle, um Konturunregelmässigkeiten zu verbessern. Bei allen oben erwähnten Methoden wird der Mamillen- & Areolenkomplex (MAK) in der Regel nach 3 Monaten in einer zweiten, bzw. dritten Operation unter örtlicher Betäubung mittels lokaler Lappenplastik und Tätowierung rekonstruiert.

Das konsequente Mammakarzinom-Screening hat dazu geführt, dass heute kleine Tumore häufiger erfasst werden, die in aller Regel einer brusterhaltenden chirurgischen Behandlung zugeführt werden können. Dennoch müssen sich heute ungefähr ein Viertel der Patientinnen einer Mastektomieform unterziehen lassen, sei dies ohne oder mit Erhalt des Hautmantels. Im letzteren Fall muss zur Verhinderung der Hautmantelretraktion ein sofortiger BWA angestrebt werden. Obwohl zunächst chirurgisch aufwendiger und finanziell für das Gesundheitswesen belastender, zeigen erste Untersuchungen, dass die reine Eigengewebsrekonstruktion langfristig mit einer geringeren Morbidität und somit mit einer kleineren Anzahl an Gesamtoperationen (e.g. Kapsulotomie, Implantatwechsel) einhergehen.

Die Stufenbehandlung, reine Eigengewebsrekonstruktion - Symmetrisierung - Rekonstruktion des MAK, kann sich gerade im Vergleich zu der Prothesenrekonstruktion in einem DRG-gesteuerten starren Gesundheitssystem gewinnbringend gestalten lassen. Ob bei diesen komplexen Eigriffen die Lebensqualität der Patientinnen ebenfalls besser ist, bleibt Gegenstand aktueller prospektiver Untersuchungen.