Brustkrebs: Vortrag "Wie stelle ich fest, ob eine Postmenopause vorliegt?"

Brustkrebs: Infos für Ärzte

Senologie-Update 2010

Satellitensymposium Orion: Wie weiter nach 2 - 5 Jahren antihormoneller Therapie?

Wie stelle ich fest, ob eine Postmenopause vorliegt?

Dr. Natalie Gabriel

In der Wahl der endokrinen Therapie beim Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom ist der Menopausenstatus der Patientin entscheidend. Während bei der postmenopausalen Patientin ein Aromatasehemmer entweder up-front oder in Sequenz als Standardtherapie gilt, sind bei der prämenopausalen Patientin Aromatasehemmer ohne zusätzliche ovarielle Suppression mit GnRH-Analoga kontraindiziert. Durch die Hemmung der Aromatase wird über die Gonadotropin-Achse das Follikel-stimulierende Hormon (FSH) erhöht und führt zu einer Stimulation der ovariellen Oestrogen- & Aromataseproduktion sowie der Oestrogen-abhängigen Tumorzellen und somit zu einem onkologisch kontraproduktiven Effekt. Neben der onkologischen Indikation werden Aromatasehemmer auf Grund dessen zum Teil auch zur Follikelstimulation bei Fertilitätspatientinnen angewendet.

Die natürliche Menopause wird durch eine Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation) von 12 Monaten in Kombination mit erhöhten Werten von FSH und LH sowie einem tiefen Estradiolwert definiert.

Eine unklare Situation besteht bei Chemotherapie-induzierter Amenorrhoe, welche in Abhängigkeit vom Alter der Patientin und der Art der Chemotherapie in unterschiedlichem Masse auftritt und zum Teil reversibel ist. So bestand zum Beispiel in einer Untersuchung von 780 initial prämenopausalen Patientinnen 6 Monate nach Abschluss der adjuvanten Chemotherapie mit AC, gefolgt von Taxol, bei 83 % eine Amenorrhoe. Während der nächsten 24 Monate setzte in der Altersgruppe < 40 Jahren die Menstruation bei 45.3 % der Frauen wieder ein, während in der Altersgruppe zwischen 40 und 50 Jahren 10.9 % der Frauen wieder menstruierten und bei > 50 Jahren noch 3.2 % (Swain, Breast Cancer Res Treat (2009) 113:315-320).

Im Unterschied zur natürlichen Menopause kann bei der Chemotherapie-induzierten Amenorrhoe trotz postmenopausalen Hormonwerten eine ovarielle Restfunktion bestehen, welche sich im Verlauf erholen kann oder allenfalls durch die Anwendung von Aromatasehemmer sogar stimuliert werden kann.

So gibt es zwischenzeitlich mehrere Fallberichte bzw. auch eine grössere Fallserie (Smith, J Clin Oncol (2006) 24:2444-2447) von Patientinnen, welche nach Chemotherapie-induzierter persistierender Amenorrhoe und postmenopausalen Hormonwerten sowie endokriner Therapie mit einem Aromatasehemmer entweder up-front, im Switch nach 2 - 3 Jahren Tamoxifen oder extended nach 5 Jahren Tamoxifen, erneute prämenopausale Werte zeigten. Es wurden sogar Schwangerschaften beschrieben!

Es konnten bisher keine Marker etabliert werden, welche Auskunft über eine bestehende ovarielle Restfunktion bzw. die Wahrscheinlichkeit der ovariellen Erholung bei Chemotherapie-induzierter Amenorrhoe geben. Neben der etablierten, sequentiellen Messung von FSH, LH & Estradiol werden das Anti-Müller Hormon und Inhibin B diskutiert. Es bestehen jedoch kontroverse Daten zu deren Voraussagekraft.

Es gibt keine etablierten Empfehlungen zur endokrinen Therapie bei Patientinnen mit Chemotherapie-induzierter Amenorrhoe. Falls die Patientin jünger wie 40 Jahre ist, gilt weiterhin Tamoxifen als Standardtherapie.

Falls die Patientin über 40 Jahre alt ist, soll bei Chemotherapie-induzierter Amenorrhoe ein Aromatasehemmer nur zurückhaltend und unter engmaschiger (2 - 3 monatlicher) klinischer und laborchemischer Kontrolle des Menopausenstatus eingesetzt werden. Zusätzlich muss eine Antikonzeption besprochen werden.

Eine zusätzliche ovarielle Suppression mittels GnRH-Analoga wird nicht empfohlen und soll nur im Rahmen von Studien eingesetzt werden.