Ein Brustkrebs und sein Verlauf

 

My Breast Cancer and its History

 

Brustkrebs: Infos für Ärzte

Senologie-Update 2010

Was sind die Voraussetzungen vor einer Operation?

Frau Dr. med. Elisabeth Saurenmann, Zürich

Einleitung

Noch vor gut 20 Jahren galt die Doktrin: Jeder palpable Knoten muss operativ entfernt und histologisch untersucht werden. Bei Malignitätsverdacht erfolgte eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung und bei Bestätigung der Karzinomdiagnose wurde die Operation entsprechend ausgeweitet.

Dieses Vorgehen ist heute obsolet.

 

Stellenwert der präoperativen Diagnosesicherung

Verschiedene Organisationen, die Richtlinien zur Zertifizierung von Brustzentren erstellen, haben Standards zur Diagnostik bei Brusterkrankungen festgelegt.

Die EUSOMA forderte bereits im Jahre 2000, dass maximal 1/3 aller operierten Läsionen benigne sein dürfen. Daneben soll die Diagnose Mamma-Karzinom in > 90 % aller Fälle präoperativ durch Punktion gesichert sein.

Auch in Deutschland sind mit den S3-Leitlinien für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms entsprechende Standards schriftlich festgehalten.

 

Drei Fragen stehen daher zur Diskussion:

Wie lässt sich die korrekte präoperative Diagnose stellen?

Was müssen wir präoperativ über eine Läsion in der Brust wissen? Warum ist eine sichere präoperative Diagnostik heute so wichtig?

 

Wie?

Als Goldstandard zur Abklärung eines Mammabefundes gilt immer noch die Tripeldiagnostik:

- Klinik

- bildgebende Verfahren (Mammographie, Ultraschall [Brust und Axilla], MRI)

- Gewebeuntersuchung (Zytologie, Histologie) durch FNP, Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie (stereotaktisch, ultraschallgezielt, MR-gesteuert)

 

Die Einteilung von radiologischen Befunden nach der BI-RADS®-Klassifikation (Breast Imaging Reporting and Data System American College of Radiology ACR) zwingt den Untersucher dazu, bei der Beurteilung klar Stellung zu beziehen und damit gleichzeitig auch das weitere Vorgehen festzulegen:

BI-RADS 3   wahrscheinlich gutartig: kurze Intervallkontrolle

BI-RADS 4   verdächtige Abnormität: Biopsie empfohlen

BI-RADS 5   verdächtig auf Malignität: Entsprechende Massnahmen nötig

 

Unter gezieltem Einsatz der oben erwähnten Massnahmen sollte es praktisch immer möglich sein, eine sichere Diagnose eines Mammabefundes zu erstellen. Nicht vergessen werden darf jedoch am Ende des Abklärungsganges die Wertung der verschiedenen Untersuchungsbefunde: passen Klinik, Befunde der Bildgebung und Histologie zusammen?

Besprechung der Kasuistik an einer interdisziplinären präoperativen Konferenz.

 

Was?

Zur Planung des therapeutischen Vorgehens braucht es wenn immer möglich Angaben zu Ausdehnung einer Läsion und eine histopathologische Diagnose.

 

Bei Malignität ist es hilfreich, zu wissen, ob es sich um eine In-situ-Läsion oder um ein invasives Karzinom handelt, und bei Invasivität interessieren entsprechende Zusatzparameter (Axillastatus, Karzinomtyp, Grading, Hormonrezeptoren. Her2-Status...)

 

Warum?

Vermeidung unnötiger Operationen bei benignen Befunden:

Benigne Läsionen können meist beobachtet und, falls doch nötig, ambulant minimal invasiv mittels Vakuumbiopsie in Lokalanästhesie entfernt werden.

Indikationen für offene Exzisionen ergeben sich bei folgenden benignen Befunden: Phylloidestumor, grosse Fibroadenome/ungünstige Lage, blutige Galactorrhoe, Abszesse/Fisteln, Papillome, Risikoläsionen in einer Stanzbiopsie, schmerzhafte Mastopathieknoten.

Das Ziel des screeningmässigen Einsatzes von Mammographie und Ultraschall ist es, vermehrt kleine, noch nicht palpable Läsionen zu entdecken. Neben den Frühkarzinomen finden sich dabei auch Herde unklarer Dignität, die einer weiteren Klärung bedürfen. Hier muss es möglich sein, durch die geeigneten Abklärungsmassnahmen benigne und somit nicht therapiebedürftige Veränderungen sicher von suspekten oder bewiesenermassen malignen zu unterscheiden.

 

Planung der Ausdehnung einer Operation bei auffälligen Befunden in der Bildgebung:

Verschiedene Arbeiten zeigen deutliche Unterschiede beim chirurgischen Vorgehen, wenn bei nicht palpablen Läsionen die maligne Diagnose vorgängig durch eine Biopsie erzwungen wird. Im Vergleich zur primären Exzision nach Nadelmarkierung sind bei bekannter Diagnose die exzidierten Gewebevolumina deutlich grösser. Dadurch werden häufiger tumorfreie Resektatränder erreicht, was wiederum zu weniger chirurgischen Zweiteingriffen führt.

 

Planung der Operation bei bewiesenen malignen Befunden:

Nur bei bekannter Karzinomdiagnose können mit der Patientin die verschiedenen Therapieoptionen und auch das operative Procedere individuell festgelegt werden: Ausdehnung der Tumorektomie, Mastektomie, plastisch-chirurgische Operationsmethoden, Sentinel-Lymphonodektomie, Axilladissektion, intraoperative Radiotherapie, neoadjuvante Chemotherapie, Port-a-cath-Einlage.

 

 

Dr. med. Elisabeth Saurenmann

Brust-Zentrum Zürich, Seefeldstr. 214, 8008 Zürich

www.brust-zentrum.ch

Herzlichen Dank für den Vortrag!

Erika Rusterholz