Ein Brustkrebs und sein Verlauf

 

My Breast Cancer and its History

 

Brustkrebs: Infos für Ärzte

Senologie-Update 2008

Was mache ich bei LN, FEA, ADH, Papillom und radiärer Narbe?

Dr. med. Claudia Braschler, Zürich

Aufgrund des Mammografie-Screenings werden immer häufiger klinisch okkulte und abklärungsbedürftige Brustläsionen nachgewiesen.

Mit einer perkutanen Mammabiopsie können diese Läsionen einfach histologisch abgeklärt werden. Dadurch werden häufiger Veränderungen diagnostiziert mit z.T. fraglichem, bzw. unsicherem Malignitätspotential. Deren Management ist auch heute noch aufgrund der kleinen Fallzahlen und der kurzen Beobachtungszeit nicht konklusiv.

Gemäss neusten Studien, die aber leider vorwiegend retrospektiv sind, zeigt sich ein Trend zu offener Exzision, auch bei Risikoläsionen. Dieses Vorgehen wurde auch von den Referenten am diesjährigen IBUS-Seminar in Zürich favorisiert.

Bei Präkanzerosen, wie ADH (atypische duktale Hyperplasie) und papillären Läsionen mit Atypien ist das Management nach Diagnosestellung mittels perkutaner Biopsie (Stanz- /Vakuumbiopsie) im Sinne einer Nachresektion klar indiziert, insbesondere auch wegen der hohen Rate an histologischer Unterschätzung (d.h. in der definitiven Histologie findet sich ein DCIS oder invasives Karzinom bei primär benigner Histologie).

Die Unterschätzung wird durch verschiedene Faktoren begünstigt:

- die Gewebeproben sind zu gering für eine exakte Diganose

- nur die Hochrisikoläsion wurde bildgebend manifest, die fortgeschrittene Läsion liegt in unmittelbarer Nachbarschaft und wurde histologisch nicht erfasst

- die Läsion wurde nur teilweise entfernt.

 

LN: Lobuläre Neoplasie

Diese Läsion wird gemäss Literatur in 0.5 – 3.8 % aller Biopsien nachgewiesen. Es handelt sich dabei um eine histologische Entität mit verschiedenen Subgruppen, wie ALH (atypische lobuläre Hyperplasie), LCIS (lobuläres Carcinoma in situ), pleomorphe LN mit teilweiser schwieriger Differenzierung.

Häufig können diese Läsionen weder klinisch, noch bildgebend, nachgewiesen werden. In 50 % sind die Herde multifokal/multizentrisch und in 30 % bilateral. Das 10-Jahresrisiko für ein Karzinom beträgt 8 %.

In einer grossen Studie (Brem et al) konnte eine Unterschätzungsrate von 23 % nachgewiesen werden. In kleineren Studien war die Rate deutlich geringer. Deshalb variieren die Empfehlungen von "wait & see" bis offene Exzision. Aktuell sprechen mehr Gründe für eine offene Exzsion, und nur in einigen Situationen ist "wait & see" gerechtfertigt.

Eventuell kann in Zukunft mit neuen immunhistochemischen Markern die Prognose dieser Läsionen besser beurteilt werden und somit das weitere Management bestimmen.

 

FEA: Flache epitheliale Atypie

Diese Läsion wird heute zunehmend als Vorläufer oder als Frühstmanifestation eines DCIS low grade betrachtet. Sie ist signifikant assoziiert mit ADH, LN, DCIS und tubulärem Karzinom. Ein leicht erhöhtes Risiko für ein Karzinom kann nachgewiesen werden. Die Herde können fokal, multifokal oder auch extensiv auftreten. Meistens ist mammografisch Kalk nachweisbar.

Das Management ist wegen der kleinen Fallzahlen, der zum Teil unterschiedlicher histologischer Terminologie und gel. schwieriger pathologischer Diagnose nicht konklusiv. Bei unvollständiger Exzision nach Vakuumbiopsie, bzw. Nachweis einer Multifokalität/Multizentrizität, ist eine offene Nachresektion indiziert.

 

ADH: Atypische duktale Hyperplasie

Diese Präkanzerose ist definiert durch den Befall eines Dukts und einer Ausdehnung von < 2mm. Sonst weist die ADH alle Merkmale eines DCIS auf. Das relative Risiko für ein Karzinom ist 4 – 5 x erhöht und gilt für beide Mammae. Mammografisch ist Kalk nachweisbar.

Die histologische Unterschätzungsrate wird in der Literatur bis zu 50 % angegeben. Aufgrund dieser hohen Zahlen ist eine Nachresektion indiziert. Ob durch eine vollständige Entfernung mittels vakuumassistierter grosser Nadel auf eine offene Exzision verzichtet werden kann, ist unklar. Ebenfalls kontrovers wird die Therapie nach R1-Resektionen diskutiert.

 

Papilläre Läsionen:

Diese Gruppe beinhaltet benigne Papillome, papilläre Tumore mit Atypien, intraduktale Papillome (DCIS) und invasiv papilläre Karzinome (2 % aller Mammakarzinome).

Bei benignen Papillomen ist das relative Risiko für Karzinome um das 2-fache erhöht. Stanzbioptisch diagnostizierte benigne Papillome weisen eine Unterschätzungsrate von 3 % auf. Somit ist in diesen Fällen eine Vakuumexzision gerechtfertigt, um mehr Gewebe zu erhalten.

Wegen der Häufigkeit von Multizentrizität, v.a. bei peripheren Papillomen und erhöhter Unterschätzungsrate (bis 40 %), wird von einigen Autoren in diesen Situationen aber die offene Exzision empfohlen. Dies gilt auch bei grossen Papillomen und/oder Vorliegen von Risikofaktoren. Bei atypischen Papillomen ist die offene Exzision immer indiziert aufgrund des hohen Malignitätsnachweises von 68 - 75 %.

 

Radiäre Narbe:

Es handelt sich hier um eine benigne Läsion, die aber in variabler Häufigkeit mit atypischen Epithelproliferationen und Karzinomen assoziiert ist. Die neoplastische Transformation ist abhängig vom Alter der Patientin und von der Grösse der Läsion. Aufgrund dieser Merkmale ist die Exzision indiziert.

Bildgebend ist die Differenzierung zwischen radiärer Narbe und Karzinom sehr schwierig. Die Läsion gilt als unabhängiger Risikofaktor für ein Mammakarzinom.

Histologische Unterschätzung nach Trucut–Biopsien wird in 9 –19 % angegeben, nach Vakuumbiopsien 0 % (Brenner et al).

"Wait & see" nach Vakuumbiopsien ist gerechtfertigt bei genügender Anzahl von Biopsiezylindern, Übereinstimmung zwischen Histologie und Bildgebung sowie fehlendem Nachweis von Atypien. Aber auch bei dieser Läsion wird in der Literatur zunehmend die offene Nachresektion favorisiert.

 

 

Dr. med. Claudia Braschler

Brust-Zentrum Zürich, Seefeldstr. 214, 8008 Zürich

www.brust-zentrum.ch

Herzlichen Dank für den Vortrag!

Erika Rusterholz