Ein Brustkrebs und sein Verlauf

 

My Breast Cancer and its History

 

Brustkrebs: Infos für Ärzte

Senologie-Update 2007

Sentinel Lymphonodektomie -

präoperativer US, Mikrometastasen und Schnellschnitt-Aufarbeitung

Dr. med. Elisabeth Saurenmann

Präoperativer Ultraschall

Mit Etablierung der Sentineltechnik in den letzten Jahren hat die präoperative Ultraschalluntersuchung der Axilla einen neuen Stellenwert erhalten.

Wie beim operativen Vorgehen können ultrasonographisch die axillären Lymphknoten von Level I, II und III caudal der Vena/Arteria subclavia aufgesucht werden.

 

Normale, unverdächtige Lymphknoten weisen einen fettigen Hilus und einen wenige Millimeter breiten Cortex (max. 2 – 3 mm) auf.

Beurteilt werden Form und Struktur (Hilus – Cortex) des Lymphknotens; messbar sind Länge, Breite und maximale Cortexdicke. Bei einem Cut-off von 2.3 mm Cortexdicke fand E. Deurloo eine Sensitivität von 95 % und eine Spezifität von 44 % für einen tumorbefallenen Lymphknoten.

 

Ultrasonographisch suspekte Lymphknoten können relativ einfach mittels Feinnadelpunktion oder Stanzbiopsie weiter abgeklärt werden.

 

Welchen Nutzen bringen die Axillasonographie und die Punktion suspekter Lymphknoten?

1) Senkung der falsch-negativ Rate der Sentinellymphonodektomie: Völlig tumordurchsetzte Lymphknoten können die applizierten Tracersubstanzen nicht mehr aufnehmen und speichern und werden so nicht mehr als Sentinellymphknoten erkannt.

2) Klinisch palpable, vergrösserte Lymphknoten mit normalem Strukturmuster und unauffälliger Zytologie/Histologie stellen keine Kontraindikation für eine Sentinel-Lymphonodektomie mehr dar.

3) Einsparung des aufwändigen Sentinelverfahrens und direkte vollständige Axilladissektion bei ultrasonographisch suspekter Axilla und nachgewiesenem Tumorbefall bei der Punktion.

4) Ein bewiesener Axillabefall präoperativ kann das weitere Vorgehen verändern.

 

Mikrometastasen: Ist eine vollständige Axilladissektion bei allen Patientinnen mit positivem Sentinel nötig?

Mit dem Sentinelverfahren wird nur 1 (bis wenige) Lymphknoten entfernt, der einer umfassenden histopathologischen Untersuchung unterzogen werden kann.

Turner et al. konnten zeigen, dass die Detektionsrate von Metastasen (mehrheitlich Mikrometastasen) im Sentinel von 29 % auf 42 % stieg, wenn zusätzlich zur üblichen HE-Färbung serielle Schnitte und die Immunhistochemie eingesetzt wurden.

 

Gemäss Literatur liegt die Frequenz für ein axilläres Rezidiv nach einer vollständigen Axilladissektion bei 0 % - 2.1 %, bei negativem Sentinel ohne weitere Axillachirurgie bei 0 % - 1.4 % meist in den ersten 2 Jahren nach Primäroperation.

 

Bei positivem Sentinel muss mit weiteren befallenen axillären Lymphknoten gerechnet werden. Daten belegen, dass bei Mikrometastasen die Gefahr unvergleichbar viel kleiner ist, als beim Vorliegen von Makrometastasen (7 % versus 55 %). Drei Faktoren scheinen die Wahrscheinlichkeit für weitere positive Lymphknoten zu erhöhen: Grösse der Lymphknoten-Metastase, Grösse des Primärtumors und eine Lymphangiosis carcinomatosa.

 

Während bei Makrometastasen im Sentinel zurzeit eine Axilladissektion klar empfohlen wird, sind bei Mikrometastasen noch einige Fragezeichen vorhanden.

 

Verschiedene Studien zeigen, dass Patientinnen mit Mikrometastasen eine höhere axilläre Rezidivrate und ein geringeres Gesamtüberleben aufweisen.

 

Eine Arbeit mit gegenteiliger Aussage stammt aus der Schweiz von Igor Langer et al.:

Bei 224 Sentinellymphonodektomien fanden sie in 33 % Makro- und in 12 % Mikrometastasen im Sentinel; 54,9 % waren tumorfrei. Nur die Gruppe mit Makrometastasen erhielt eine vollständige Axilladissektion. Nach einem Follow-up von 42 Monaten (12 – 64) trat ein axilläres Rezidiv auf bei einem negativen Sentinel (1/122) und eines in der Gruppe mit Makrometastase im Sentinel mit anschliessender axillärer Lymphonodektomie (1/73). Von den Patientinnen mit Mikrometastasen erlitt bisher keine ein axilläres Rezidiv (0/27).

 

3 randomisierte Studien zum Thema Mikrometastasen wurden international konzipiert:

- EORTC 10981-22023 AMAROS trial: Randomisation: Axilladissektion versus Radiotherapie der Axilla

- ACOSOG trial Z0011: Randomisation: Axilladissektion versus Beobachtung. Vorzeitig geschlossen wegen ungenügender Patientinnenrekrutierung.

- IBCSG 23: Randomisation: Axilladissektion versus Beobachtung.

 

Die Frage nach dem Vorgehen bei Mikrometastasen im Sentinel ist heute noch nicht schlüssig beantwortet. Es wird daher empfohlen, in dieser Situation eine vollständige Axilladissektion durchzuführen. Ein abweichendes Verhalten sollte, wenn immer möglich, im Rahmen von Studien erfolgen.

 

Schnellschnitt

Nach dem Mailänder-Modell wird der gesamte Sentinel-Lymphknoten bereits im Schnellschnitt vollständig histopathologisch aufgearbeitet.

Dieses Vorgehen ist sonst nirgends etabliert, da die personellen und finanziellen Ressourcen dazu fehlen. Das heisst aber, dass bei uns erst in der definitiven Beurteilung die komplette Aufarbeitung erfolgt, so dass die falsch-negativ Rate im Schnellschnitt auf 20 – 25 % zu liegen kommt mit der Konsequenz eines zweiten operativen Eingriffs.

 

Wir haben aber auch die andere Seite: Mit der Schnellschnittuntersuchung geht unweigerlich auch Gewebe verloren, und so können kleine Metastasen verpasst werden (Down-staging).

 

Extrem liesse sich das wie folgt formulieren: Möglichst umfassende Aufarbeitung des Sentinels im Schnellschnitt mit dem Ziel, die Anzahl sekundär positiver Axillen so klein als möglich zuhalten um den Preis, einige kleine Metastasen zu verpassen; oder Verzicht auf eine Schnellschnittuntersuchung mit dem Ziel, möglichst keine Tumorzellen zu verpassen, um den Preis vieler Zweitoperationen.

Zurzeit versuchen wir als Kompromiss, einen Mittelweg zwischen diesen beiden Extremen einzuschlagen.

 

 

Dr. med. Elisabeth Saurenmann

Brust-Zentrum Zürich, Seefeldstr. 214, 8008 Zürich

www.brust-zentrum.ch

Herzlichen Dank für den Vortrag!

Erika Rusterholz