Ein Brustkrebs und sein Verlauf

 

My Breast Cancer and its History

 

Brustkrebs: Infos für Ärzte

Senologie-Update 2007

Sentinel-Lymphonodektomie –

Bei neoadjuvanter Chemotherapie? Bei grossen und multizentrischen Tumoren?

PD Dr. med. Igor Langer, Lausanne

SLN bei grossen Tumoren

Studien zu Beginn der Sentinel-Lymphknoten (SLN)-Ära, die nebst T1- und T2-Tumoren auch einige T3-Tumoren eingeschlossen hatten, konnten in dieser Subgruppe mit einer Tumorgrösse über 5 cm den SLN in 89 % - 100 % nachweisen bei einer falsch-negativen Rate zwischen 0 %-5 %.

In drei weiteren Studien wurden vor allem T3-Tumoren untersucht. In diesen Arbeiten wurden Lokalisationsraten zwischen 98 % und 100 % und falsch-negative Raten von 3 % beschrieben. Die Sentinel-Technik scheint also auch für grosse Tumoren gültig zu sein. Ein wichtiger Punkt bleibt aber die Prävalenz von positiven SLN bei grösseren Tumoren. Bei T3-Tumoren werden Makro- und Mikrometastasen im SLN zwischen 71 % und 100 % der Patientinnen beschrieben, weswegen diese Patientinnen dennoch eine axilläre Lymphadenektomie von Level I & II benötigen. Für T4-Tumoren sind nur wenige Daten vorhanden.

Zusammenfassung:

1. Bis 30 % der Patientinnen mit T3-Tumoren können von einer SLN-Biopsie profitieren.

2. Bei T4-Tumoren sind zu wenige Daten vorhanden, weshalb von einer SLN-Biopsie abzuraten ist.

 

SLN bei multizentrischen Tumoren

Multizentrische Tumoren treten in ca. 10 % aller Mammakarzinom-Fälle auf und sind definiert als zwei oder mehrere Tumorherde in mindestens zwei verschiedenen Quadranten der Brust. Die Resultate früherer Studien mit peritumoraler Injektion von entweder radioaktiv-markierten Kolloid oder Blaufarbstoff waren in Bezug auf multizentrische Tumoren enttäuschend. Die zunehmende Erfahrung und Studium des Lymphabflussgebietes der Mamma hat gezeigt, dass die sub- oder intradermale, als auch die subareoläre Injektion bei multizentrischen Tumoren deutlich bessere Resultate liefert als die alleinige peritumorale Applikation, und im Vergleich zum unifokalen Karzinom nicht mit höheren falsch-negativen Raten assoziiert ist. Es ist davon auszugehen, dass Tumoren der Brust, unabhängig von ihrer Lage, über wenige gemeinsame Lymphwege zu einem gemeinsamen axillären SLN drainieren. In 10 publizierten Validierungsstudien (1999-2006) mit 488 Patientinnen mit SLN-Biopsie bei multizentrischem Mammakarzinom konnte der SLN in 94 %-100 % nachgewiesen werden. Die falsch-negative Rate betrug dabei 0 % - 8.8 % bei einer accuracy von 96 % - 100 %.

Zusammenfassung:

1. Der SLN kann auch bei multizentrischen Karzinomen mit hoher Wahrscheinlichkeit identifiziert werden. Die falsch-negative Rate ist vergleichbar tief, gemessen am unifokalen Karzinom.

2. Entscheidend bei der Anwendung des SLN-Verfahrens beim multizentrischen Karzinom ist die Injektionstechnik des Kolloids und Blaufarbstoffes.

 

SLN bei neoadjuvanter Chemotherapie

Fakten:

Neoadjuvante Chemotherapie

Vorteile:

- höhere Rate an brusterhaltenden Therapien

- in vivo, klinische Beurteilung des Ansprechens der Behandlung

- in situ Forschungsinstrument für Therapeutica, Kombinationen und Vergleiche

- in vivo Tumorbiologie-Analyse vor, während und nach Therapie

Nachteile:

- höhere Rezidivraten in der ipsilateralen Brust (nicht signifikant)

- leicht reduzierte accuracy der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB)

 

Randomisierte klinische Studien

Es gibt keine Evidenz aus randomisierten, klinischen Studien für die prä- versus posttherapeutische SLN-Biopsie.

 

Neoadjuvanter nodaler Effekt in der Axilla

Die Effektivität der neoadjuvanten Chemotherapie am Primärtumor spiegelt die response in der Axilla wider. Die vollständige, pathologische Remission (pCR ~ 30 %) von zytologisch nachgewiesenen axillären Lymphknotenmetastasen hat eine ausgezeichnete Prognose und ist

ein unabhängiger Faktor für das Langzeit-Überleben. Die Grösse und die Anzahl residueller, axillärer Lymphknotenmetastasen sind unabhängige Prognosefaktoren für das distant disease-free survival und das overall survival.

 

SLN-Biopsie vor oder nach neoadjuvanter Therapie: vor- oder nachher? oder vor- und nachher?

Die SLN-Biopsie kann prä- oder posttherapeutisch mit hoher Genauigkeit durchgeführt werden.

Die SLN-Identifikationsrate vor neoadjuvanter Therapie schwankt zwischen 93 und 100 %. Die grösste Datensammlung in der Literatur existiert für die posttherapeutische SLN-Biopsie. Die beste, eben erst publizierte Meta-Analyse der SLN-Biopsie nach neoadjuvanter Therapie weist eine gepoolte, durchschnittliche Identifikationsrate von 90 % mit einer Schwankungsbreite zwischen 72 und 100 % bei 1'273 Patientinnen auf. Die falsch-negative Rate betrug 12 % (negative predictive value 90 %, overall accuracy 94 %).

Ist die Wahl des Chemotherapie-Regimes abhängig vom axillären Nodalstatus, so muss die SLN-Biopsie vor Chemotherapie durchgeführt werden (Alternative: Ultraschall Axilla mit SLN-Feinnadel-Punktion und Zytologie; cave: 20 % falsch-negative Resultate). Ist der SLN befallen, drängt sich eine Re-SLN-Biopsie nach Therapie auf, um zirka 30 % der Patientinnen die Axilladissektion mit der entsprechenden Morbidität zu ersparen, weil in ~ 30 % die axillären Lymphknotenmetastasen eradiziert werden.

 

Der Vorteil, wenn die SLN-Biopsie vor der neoadjuvanten Therapie erfolgt und die Immun- und Histologie negativ sind, ist, dass die Patientin nach Chemotherapie keine axilläre Chirurgie mehr braucht!

 

Der Vorteil, wenn die SLN-Biopsie nach neoadjuvanter Behandlung erfolgt, ist die auf einen Zeitpunkt beschränkte axilläre Intervention. Es spielt keine Rolle, ob die definitive Histologie (ypNSN) negativ ist, weil es sich um ein primär nodal negatives Karzinom handelt oder weil die Negativität durch die medikamentöse Eradikation bedingt ist, in beiden Fällen ist die Prognose ausserordentlich günstig!

 

Das Ziel der SLN-Biopsie ist die reduzierte Morbidität durch weniger invasive, axilläre Chirurgie. Das Ziel der neoadjuvanten Therapie ist die organerhaltende Behandlung. Somit decken sich die Ziele: weg von der Chirurgie. Der Vorzug für die SLN-Biopsie danach ist auf Grund der vorliegenden Daten evident.

 

 

PD Dr. med. Igor Langer

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, CH-1011 Lausanne

www.chuv.ch

Herzlichen Dank für den Vortrag!

Erika Rusterholz