Ein Brustkrebs und sein Verlauf

 

My Breast Cancer and its History

 

Brustkrebs: Infos für Ärzte

Senologie-Update 2007

Nebenwirkung-Prophylaxe und –Therapie

bei den "biologischen, bzw. gezielten" medikamentösen Therapien

Prof. Dr. med. Stefan Aebi, Bern

"Targeted Therapy", gezielte Therapie, gehört zu den gegenwärtigen "buzzwords" in der Onkologie. Ursprünglich war damit gemeint, dass die Therapie gezielt nur maligne Zellen beeinflussen soll, analog der Bakterien-spezifischen Wirkung von Penicillin, das einen Stoffwechselweg hemmt, der bei eukaryoten Zellen nicht existiert. Zwischenzeitlich ist der Begriff durch Marketing ausgelaugt, so dass er weitestgehend an Bedeutung verloren hat. Dass ein Referat mit obigem Titel als nützlich betrachtet wird, illustriert, dass die Wirkung der Pharmaka nicht spezifisch Mechanismen und Ziele beeinflusst, die nur in Tumoren vorkommen.

 

Es existiert keine allgemein akzeptierte, umfassende und präzise Definition von "targeted therapies". Gemeinhin versteht man darunter neuere Substanzen, deren Wirkmechanismus man zu kennen glaubt, unter Ausschluss der Hormontherapien und der Chemotherapien, deren Ziele grossteils auch bekannt sind (z.B. Östrogenrezeptor für Tamoxifen, Aromatase-Hemmer, Topoisomerase II für Doxorubicin und Etoposid).

 

Im Referat werden unter anderem Auftreten, Prophylaxe und Therapie von unerwünschten Wirkungen zugelassener oder in nächster Zeit zugelassener Substanzen behandelt.

Die nachfolgende Tabelle gibt eine unvollständige Übersicht.

 

Substanz

Nebenwirkung

Prophylaxe/ Früherkennung

Therapie

Trastuzumab

Infusionsreaktion (Schüttelfrost, Bronchospasmus, anaphylaktoide Reaktion) Kardiotoxizität

 

Klinische Überwachung

Symptomatisch

Adjuvante Therapie: Symptomatische Herzinsuffizienz ~0.5% (HERA) bis 4% (B33), asymptomatisch ~15 % [ACHTUNG: Normale LVEF (left ventricular ejection fraction) als Einschlusskriterium!]

Vor Therapie: Anamnese, EKG, Echo. Berücksichtigung der kardialen Vorerkrankungen inkl. Hypertonie. Vorbehandlung mit Anthrazyklinen beachten (< 360 mg/m2 Doxorubicin-Äquivalent).

 

Absetzen von Trastuzumab bei klinischer Herzinsuffizienz;

Adjuvante Therapie: bei relevanter Abnahme der LVEF (z.B. Δ > 10 %, absolut < 50 %)

 

Palliative Therapie: Symptomatische Herzinsuffizienz ~2 % bis 15 % (simultane Anthrazykline)

 

Simultane Therapie mit Anthrazyklinen nur ausnahmsweise.

Gewöhnliche Therapie der Herzinsuffizienz: ACE-Hemmer, Diuretika, ß-Blocker, etc.

 

Überwachung bezüglich linksventrikulärer Dysfunktion klinisch und bei adjuvanter Therapie mit Echo alle 3 Monate

 

Als Individualentscheid evtl. Re-Exposition bei erholter LVEF

Bevacizumab

Infusionsreaktion Hypertonie (1:4, hypertensive Krise 1:10)

Vgl. Trastuzumab

Berücksichtigung der Anamnese, Vorbehandlung mit Antihypertensiva. Messung BD!

Vgl. Trastuzumab

Gewöhnliche Therapie der Hypertonie: ACE/AT2-Hemmer, Ca-Antagonisten, ß-Blocker, Diuretika

Nephrotoxizität: Proteinurie (ca. 30%)

Dip-stick, Messung Proteinurie bei pos. Dip-Stick.

Absetzen bei Proteinurie > 2 g/dl

Thrombosen

arteriell (1:30)

venös (1:10)

-

Wie Thrombosen anderer Genese

Wundheilungsstörungen

Vermeiden von Wahleingriffen

-

Blutungen (NSCLC)

- (Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmer sind weder indiziert, noch kontraindiziert)

Symptomatisch

Perforationen des GI-Trakts (Colon, Ovar

-

Symptomatisch

Lapatinib

Kardiotoxizität

1. Verminderte LVEF (1-2 %, nach Vorbehandlung mit Anthrazyklinen)

 

Wie Trastuzumab,

aber seltener beobachtet

 

Wie Trastuzumab

 

2. Verlängerte QTc

EKG, Vermeiden von anderen Medikamenten, die die QT-Zeit verlängern.

K und Mg in Normbereich halten.

Arrhythmie-Behandlung

 

Hauttoxizität (Akneartige Dermatitis)

-

Symptomatisch

 

Schleimhauttoxizität

-

Symptomatisch, Dosisreduktion

 

Medikamenteninteraktionen (CYP3A4)

Vermeiden von CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Ketoconazole, und ähnliche "Azol"- Fungostatika, Clarithromycin, zahlreiche HIV-Proteasehemmer, Grapefruit.

Vermeiden von CYP3A4-Induktoren (z.B. Dexamethason, Phenytoin,

Carbamazepin, Rifampicin, Phenobarbital, Johanniskraut

-

 

Es ist wahrscheinlich, dass es "anti-HER-2" und "anti-VEGF" Klasseneffekte gibt, die bei anderen Inhibitoren des HER-2- und des VEGF-Signalwegs (z.B. Sunitinib) eine Rolle spielen.

 

In der adjuvanten Therapie fallen Nebenwirkungen besonders ins Gewicht, weil eine Mehrzahl der Patientinnen von der Therapie nicht profitieren wird, und weil noch keine Methode existiert, die die Wirkung der Therapie beim Individuum beurteilen lässt.

 

Diagnose und Management der unerwünschten Wirkungen erfordern internistische Kenntnisse und Erfahrung. Die Therapien sind beim gegenwärtigen Wissensstand nicht als weniger gefährlich zu betrachten als Chemotherapien, und Langzeitrisiken sind unbekannt. Eine entsprechende Weiter- und Fortbildung sowie organisierte Langzeitnachsorge ist deshalb unerlässlich für den sicheren Einsatz dieser Substanzen.

 

 

Prof. Dr. med. Stefan Aebi

medizinische Onkologie

stefan.aebi@onkologie.ch

Herzlichen Dank für den Vortrag!

Erika Rusterholz