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Nebenwirkung-Prophylaxe und –Therapie
bei den "biologischen, bzw. gezielten" medikamentösen Therapien
Prof. Dr. med. Stefan Aebi, Bern
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"Targeted Therapy", gezielte Therapie, gehört zu den gegenwärtigen "buzzwords" in der Onkologie. Ursprünglich war damit gemeint, dass die Therapie gezielt nur maligne Zellen beeinflussen soll, analog der Bakterien-spezifischen Wirkung von Penicillin, das einen Stoffwechselweg hemmt, der bei eukaryoten Zellen nicht existiert. Zwischenzeitlich ist der Begriff durch Marketing ausgelaugt, so dass er weitestgehend an Bedeutung verloren hat. Dass ein Referat mit obigem Titel als nützlich betrachtet wird, illustriert, dass die Wirkung der Pharmaka nicht spezifisch Mechanismen und Ziele beeinflusst, die nur in Tumoren vorkommen.
Es existiert keine allgemein akzeptierte, umfassende und präzise Definition von "targeted therapies". Gemeinhin versteht man darunter neuere Substanzen, deren Wirkmechanismus man zu kennen glaubt, unter Ausschluss der Hormontherapien und der Chemotherapien, deren Ziele grossteils auch bekannt sind (z.B. Östrogenrezeptor für Tamoxifen, Aromatase-Hemmer, Topoisomerase II für Doxorubicin und Etoposid).
Im Referat werden unter anderem Auftreten, Prophylaxe und Therapie von unerwünschten Wirkungen zugelassener oder in nächster Zeit zugelassener Substanzen behandelt.
Die nachfolgende Tabelle gibt eine unvollständige Übersicht.
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Substanz
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Nebenwirkung
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Prophylaxe/ Früherkennung
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Therapie
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Trastuzumab
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Infusionsreaktion (Schüttelfrost, Bronchospasmus, anaphylaktoide Reaktion) Kardiotoxizität
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Klinische Überwachung
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Symptomatisch
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Adjuvante Therapie: Symptomatische Herzinsuffizienz ~0.5% (HERA) bis 4% (B33), asymptomatisch ~15% [ACHTUNG: Normale LVEF (left ventricular ejection fraction) als Einschlusskriterium!]
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Vor Therapie: Anamnese, EKG, Echo. Berücksichtigung der kardialen Vorerkrankungen inkl. Hypertonie. Vorbehandlung mit Anthrazyklinen beachten (<360 mg/m2 Doxorubicin-Äquivalent).
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Absetzen von Trastuzumab bei klinischer Herzinsuffizienz; Adjuvante Therapie: bei relevanter Abnahme der LVEF (z.B. Δ> 10%, absolut <50%)
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Palliative Therapie: Symptomatische Herzinsuffizienz ~2% bis 15% (simultane Anthrazykline)
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Simultane Therapie mit Anthrazyklinen nur ausnahmsweise.
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Gewöhnliche Therapie der Herzinsuffizienz: ACE-Hemmer, Diuretika, ß-Blocker, etc.
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Überwachung bezüglich linksventrikulärer Dysfunktion klinisch und bei adjuvanter Therapie mit Echo alle 3 Monate
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Als Individualentscheid evtl. Re-Exposition bei erholter LVEF
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Bevacizumab
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Infusionsreaktion Hypertonie (1:4, hypertensive Krise 1:10)
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Vgl. Trastuzumab
Berücksichtigung der Anamnese, Vorbehandlung mit Antihypertensiva. Messung BD!
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Vgl. Trastuzumab
Gewöhnliche Therapie der Hypertonie: ACE/AT2-Hemmer, Ca-Antagonisten, ß-Blocker, Diuretika
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Nephrotoxizität: Proteinurie (ca. 30%)
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Dip-stick, Messung Proteinurie bei pos. Dip-Stick.
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Absetzen bei Proteinurie > 2 g/dl
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Thrombosen
arteriell (1:30)
venös (1:10)
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Wie Thrombosen anderer Genese
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Wundheilungsstörungen
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Vermeiden von Wahleingriffen
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Blutungen (NSCLC)
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- (Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmer sind weder indiziert, noch kontraindiziert)
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Symptomatisch
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Perforationen des GI-Trakts (Colon, Ovar
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Symptomatisch
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Lapatinib
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Kardiotoxizität
1. Verminderte LVEF (1-2%, nach Vorbehandlung mit Anthrazyklinen)
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Wie Trastuzumab,
aber seltener beobachtet
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Wie Trastuzumab
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2. Verlängerte QTc
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EKG, Vermeiden von anderen Medikamenten, die die QT-Zeit verlängern.
K und Mg in Normbereich halten.
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Arrhythmie-Behandlung
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Hauttoxizität (Akneartige Dermatitis)
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Symptomatisch
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Schleimhauttoxizität
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Symptomatisch, Dosisreduktion
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Medikamenteninteraktionen (CYP3A4)
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Vermeiden von CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Ketoconazole, und ähnliche "Azol"- Fungostatika, Clarithromycin, zahlreiche HIV-Proteasehemmer, Grapefruit.
Vermeiden von CYP3A4-Induktoren (z.B. Dexamethason, Phenytoin,
Carbamazepin, Rifampicin, Phenobarbital, Johanniskraut
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