Vortrag "Submillimeterpräzision in der Bestrahlung der Patientinnen mit Mammakarzinom"

Brustkrebs: Infos für Ärzte

Senologie-Forum 2011

Submillimeterpräzision in der Bestrahlung der Patientinnen mit Mammakarzinom:

Nutzen oder übers Ziel hinaus geschossen?

Prof. Dr. med. U.M. Lütolf, Zürich

Zielsetzung

Am UniversitätsSpital Zürich konnte mit TrueBeam (Varian, Palo Alto) eine neue Generation von Beschleunigern im März 2010 weltweit erstmalig in den klinischen Betrieb genommen werden. Diese Generation von Beschleunigern zeichnet sich durch extreme Präzision (Submillimeterbereich) und eine vollständig integrierte Bildgebung (CT mit kV oder Therapiestrahl, kV Beobachtung während der Bestrahlung, Infrarotmonitoring der Körperbewegung etc), die Voraussetzung zur Umsetzung dieser Präzision im klinischen Alltag ist. Zusätzlich kann die Dosisrate (Intensität der Bestrahlung) um ein Vierfaches erhöht werden.

Es stellt sich die Frage, welche Vorteile diese neuen technischen Voraussetzungen Patientinnen mit Mammakarzinom bringen. Die Frage muss für die Behandlung des Primärtumors, des Lymphabflusses und die Therapie der Metastasen getrennt beantwortet werden.

Primärtumor:

Die postoperative Bestrahlung ist der Regelfall. Angaben des Operateurs und des Pathologen geben Auskunft über die Vollständigkeit der Resektion. Mit anderen Riskiofaktoren für das Lokalrezidiv kann der Radio-Onkologe Volumen und Dosis ermitteln. Wird die normale 3D Planung und Bestrahlung durchgeführt, so sind Nebenwirkungen und Komplikationen auch mit höherer Präzision und besserer Lagerungskontrolle oder respiratorischem Gating nicht zu senken. (Die aus den 80er Jahren gezeigten Daten der erhöhten kardialen Mortalität sind mit heutigen Techniken auch ohne Gating nicht mehr zu reproduzieren.) Somit ergeben sich bei der Behandlung des Primärtumors keine Vorteile, sieht man von der einfachern integrierten Technologie des neuen Beschleunigers ab (Bedienungskomfort).

Lymphabfluss:

Herausforderungen bei der Bestrahlung des Lymphabflusses ist die Schonung des Nervenplexus und die Bestrahlung retrosternal ohne Belastung von Oesophagus, Trachea und Herz. Zur Axilla-Supraklavikulär-Bestrahlung wird die Indikation sehr restriktiv gestellt. Wegen der unmittelbaren Nachbarschaft von Lymphbahn und Nerven kann auch mit höchster Präzision eine "selektive" Bestrahlung axillär/supraklavikulär nicht ins Auge gefasst werden. Die Bestrahlung retrosternal kann bei Befall oder elektiv erfolgen. Die elektive Bestrahlung hat in Studien (Ragaz, Overgaard) Vorteile bezüglich Ueberleben gezeigt. Die EORTC 22922 Studie, die schon mehrere Jahre geschlossen ist (Beitrag USZ ca 120 Patientinnen), hat noch keine Resultate eröffnet. Technisch kann durch IMRT und RapidArc Technik bereits mit der Vorgängerversion der Technologie (Varian Triolgy und andere) eine genügend präzise Bestrahlung erreicht werden. Mit dem aktuellen TrueBeam kann die Handhabung solcher Techniken als einfacher angesehen werden. Von Interesse ist die Frage, ob Protonen (Projekt eingeleitet, Principal Investigator Stephan Bodis, Aarau) Vorteile der Dosisverteilung realisieren können. Ein klinischer Nachweis eines Effektes dürfte jedoch fast unmöglich sein.

Zusammenfassend ist der hohe Stand der technischen Möglichkeiten in der Bestrahlung des Lymphabflusses mit der neuen Generation Beschleuniger klinisch kaum zu verbessern, wiederum ergeben sich Vorteile in der Handhabung der Technologie.

Metastasen:

Bei der Behandlung von Hirnmetastasen kann nachgewiesen werden, dass die stereotaktische Bestrahlung von solitären Metastasen bezüglich Lebensqualität und Ueberlebenszeit Vorteile bringt. Die Bildgebung und die Präzision der neuen Generation kommen hier zum Tragen: Während stereotaktische Bestrahlungen mit den Präzisionsansprüchen oft bis zu einer Stunde Liegedauer für die Patientin bedeuteten, können heute sogar höhere Präzisionsansprüche in ¼ der Zeit realisiert werden.

Die Bestrahlung von ausgedehnten ossären Metastasen kann, falls zum Beispiel Darm mitbestrahlt wird, sehr belastend (Uebelkeit) sein. Die Möglichkeit, auch sehr hohe Einzeldosen (8 Gy) mit geringster Darmbelastung und in kurzer Zeit zu bestrahlen, kann als grosser Fortschritt der Technologie gewertet werden.

Die Wiederbestrahlung von Wirbelmetastasen ohne Belastung des Rückenmarks ist ein weiterer Fortschritt, der nur dank Präzision und integrierter Bildgebung möglich geworden ist (siehe Abbildung).

Die Bilder zum Vergrössern bitte einzeln anklicken:

Zusammenfassend:

Im Bereich der palliativen Bestrahlung sind beim Mammakarzinom durch die neue Technologie die grössten Fortschritte zu realisieren. Das mag wenig spektakulär klingen, ist aber aus medizinischer Sicht ein wichtiger Schritt, den wir im Interesse unserer Patientinnen als ganz wesentlich einschätzen.