Ein Brustkrebs und sein Verlauf

 

My Breast Cancer and its History

 

Brustkrebs-Forum:

Rubrik Wissenswertes zu Brustkrebs

Beilage zu:

"5 Ärzte, 5 Vorträge: Gemeinsam gegen Brustkrebs

 

 

Gemeinsam gegen Brustkrebs

 

 

Vorträge vom 2. Oktober 2007

anlässlich der Infowoche der Krebsliga des Kantons Zürich

 

gehalten von

Dr. med. Andreas Steinauer, Chefarzt Radiologie, Spital Uster

Dr. med. Christoph Honegger, Chefarzt Frauenklinik, Spital Uster

Dr. med. Urs Meier, Chefarzt Radioonkologie, Kantonsspital Winterthur

Dr. med. Georg Tscherry, Leitender Arzt Onkologie, Spital Uster

 

Zusammenfassung von Silvia Schanz:

 

Brustkrebs ist nach wie vor der häufigste Tumor der Frau. Dies gilt sowohl in Bezug auf Neuerkrankungen, als auch auf Todesfälle. Von 100'000 Patienten sind im Durchschnitt 100 Frauen und 1 Mann. Gemäss Brustkrebs-Statistik steigt die Anzahl Neuerkrankungen. Der Fortschritt in der Medizin zeigt sich dadurch, dass die Sterblichkeit an Brustkrebs über die letzten Jahre kontinuierlich gesunken ist. Dies ist hauptsächlich auf bessere Früherkennungsmethoden und wirksamere medikamentöse Therapien zurückzuführen.

 

Das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst. So erhöhen eine frühe erste Menstruation und eine späte Abänderung das Risiko. Ebenso wirken sich eine späte, bzw. gar keine Schwangerschaft, sowie Übergewicht negativ aus. Leidet die Mutter oder Schwestern bereits an Brustkrebs, steigt das Risiko über das 3- bis 6-fache an, je nach Erkrankungsalter der erstgradig Verwandten. Kommt Krebs bei Verwandten 2. Grades vor, erhöht dies das Risiko um den Faktor 1,5. Grund hierfür sind manchmal genetische Veränderungen, so genannte Mutationen, die auf die Nachkommen weitergegeben werden. Auch Umweltfaktoren oder die individuelle Lebensweise beeinflussen das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken. So sind zu fettreiche Ernährung und Alkohol sowie Bewegungsmangel von Nachteil.

So genannten Hochrisiko-Frauen können präventiv Medikamente verabreicht werden, so z.B. Tamoxifen, ein Anti-Hormon-Präparat, das die Stimulation der Zellen durch Östrogen verhindert. Dies kann zwar tatsächlich das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, um ca. 50 % reduzieren, jedoch können auch andere Krankheiten induziert werden, wie z.B. Gebärmutterkrebs, Lungenembolie oder Venenthrombose.

 

 

Bildgebende Diagnostik der Brust

(Dr. med. Andreas Steinauer)

Auf ein ganzes Frauenleben hin betrachtet mit einer Lebenserwartung von 84 Jahren, wird ca. jede 10. Frau an Brustkrebs erkranken und jede 25. Frau stirbt daran.

Die Früherkennung mittels Bildgebung ist ein wichtiger Teil beim gemeinsamen Kampf gegen Brustkrebs. Dabei spielt die Mammographie heutzutage die wichtigste Rolle. Sie ist meist der erste Schritt in der Diagnostik bei Brustkrebs. Die Tumorentwicklung kann sich über längere Zeit hinziehen, manchmal aber auch relativ schnell sein. D.h. es genügt nicht, einmal eine Mammographie gemacht zu haben und sich auf einem womöglich negativen Ergebnis auszuruhen. Das Risiko ist gegeben, dass sich im darauf folgenden Jahr ein Tumor entwickeln kann. Dies zeigt die Notwendigkeit eines regelmässigen Screenings mittels Mammographie.

 

Die Aufnahmen bei der Mammographie erfolgen meist seitlich-schräg und von oben nach unten, d.h. in zwei Ebenen. Die Interpretation erfordert sehr viel Erfahrung. Speziell beachtet werden hierbei Asymmetrien des Drüsengewebes, verdichtetes Gewebe, Sternfiguren und allfällige feinste Verkalkungen. Eine Graduierung des Gewebes nach seiner Dichte ermöglicht, die Röntgenaufnahmen punkto ihrer Aussagekraft richtig einzuschätzen.

Die weibliche Brust besteht grösstenteils aus Fettgewebe und Drüsengewebe, das für Röntgenstrahlen sehr gut durchlässig ist. Ist das Brustgewebe jedoch zu dicht, z.B. bei jungen Frauen, muss als erweiterte Untersuchungsmethode der Ultraschall eingesetzt werden. Wird durch eine dieser Methoden ein Verdacht auf eine Veränderung des Gewebes aufgeworfen, wird eine Biopsie (= Gewebeentnahme) gemacht und die Probe zur histologischen Abklärung den Pathologen (Spezialisten für Gewebeuntersuchungen) geschickt.

 

Bei unklaren Situationen kann zur weiteren bildgebenden Diagnostik die so genannte Kernspintomographie eingesetzt werden. Hierzu muss den Patienten intravenös ein Kontrastmittel gespritzt werden. Weil Krebszellen schnell wachsen, sind ihre Gefässe poröser, und das Kontrastmittel wird rasch sichtbar. Da das Tumorgewebe sehr stark durchblutet ist, wird das Kontrastmittel auch schnell wieder ausgespült, wobei sich eine für Krebszellen typische Kurve für das Verhalten des Kontrastmittels ergibt. Das Magnet-Resonanz-Imaging (MRI) wird als beste Vorsorgeuntersuchung bei Hochrisiko-Frauen, d.h. Frauen mit sehr hohem Brustkrebsrisiko, eingesetzt.

 

 

Operative Behandlung

(Dr. med. Christoph Honegger)

Während früher teilweise schon bei Verdacht auf Brustkrebs operiert wurde, findet heutzutage keine Operation mehr ohne vorhergehende genaue Abklärung statt. In der Regel bedeutet dies, dass klinisch oder in der Bildgebung auffällige Brustbezirke mittels einer Biopsie auf deren wahre Beschaffenheit abgeklärt werden. Heute erfolgen solche Biopsien unter Ultraschall oder Röntgensicht, um sicherzustellen, dass die Gewebeprobe am richtigen Ort entnommen wird, nämlich im Bereich der erkrankten, resp. verdächtigen Stelle.

 

Ziel ist es, möglichst minimal-invasiv zu sein. Immer wieder geäusserte Befürchtungen über eine mögliche Verschleppung von Tumorzellen anlässlich solcher Biopsien sind nicht berechtigt. Im Bereich der Diagnostik wurden grosse Fortschritte gemacht, sodass heutzutage bereits vor einer Operation die Diagnose zweifelsfrei gestellt werden kann. Durch eine Kombination von Mammographie, Ultraschall und MRI ist eine präzise Bildgebung möglich. Vor einer etwaigen Operation werden auffällige Befunde zuerst wie oben erwähnt abgeklärt. Dadurch ist eine bestmögliche Planung des weiteren Vorgehens, eingebettet in einem Team von Brustspezialisten, möglich.

 

In den meisten Fällen von Brustkrebs steht am Anfang der Behandlung die operative Therapie. Zur operativen Behandlung gehören einerseits die Entfernung des Tumors, und andererseits die Abklärung der dazugehörigen Lymphdrüsen in der gleichseitigen Achselhöhle.

Die Tumorentfernung kann meist Brust erhaltend erfolgen. Im Falle einer notwendigen Brustentfernung kann den Frauen ein direkter oder auch ein späterer Wiederaufbau der entfernten Brust angeboten werden.

Vorbedingung für eine Brust erhaltende Operation ist ein günstiges Tumor-/Brustgrössenverhältnis. Ausserdem darf nur ein Tumorherd, und nicht mehrere, vorhanden sein, und es darf nicht zusätzlich eine ausgedehnte Krebsvorstufe vorliegen. Bei ca. 80 % aller Patientinnen kann Brust erhaltend operiert werden.

 

Eine Brustentfernung wird nötig, wenn ein ungünstiges Tumor-/Brustgrössenverhältnis besteht, so z.B. ein grosser Tumor in einer kleinen Brust. Oder aber, wenn sich bereits mehrere Tumorherde in derselben Brust befinden. Die Brust muss auch entfernt werden, wenn eine ausgedehnte Krebsvorstufe, ein so genanntes in situ-Karzinom vorliegt. Die Entfernung der Brust ist bei ungefähr 20 % aller Patientinnen notwendig. Ein Vergleich zwischen einer radikalen Brustentfernung und der Brust erhaltenden Operation zeigt, dass die Brust erhaltende Operation mit einer anschliessenden Nachbestrahlung der Brust einer radikalen Brustentfernung ebenbürtig ist. Dies gilt in Bezug auf das Wiederaufflackern des Krebses (lokale Rezidivrate), krankheitsfreies Überleben und Gesamtüberleben.

 

Der Eingriff in der Achselhöhle erfolgt entweder konventionell oder unter Anwendung der so genannten Sentinel-Technik. Wenn immer möglich, wird die Sentinel-Technik angewandt. "Sentinel" bedeutet Wächter - in dem Fall Wächter des Lymphabflusses. Es ist der Lymphknoten, der die aus dem Tumor abfliessende Lymphflüssigkeit als erstes aufnimmt.

Nuklearmediziner injizieren am Vortag der Operation den Patienten einen leicht radioaktiven Markierungsstoff, der in den Lymphbahnen wandert und so die Lokalisation des Sentinels erlaubt. Dieselbe Markierung erfolgt während des Eingriffes zusätzlich mit einem blauen Farbstoff. Der so lokalisierte Sentinel-Lymphknoten wird daraufhin operativ entfernt und histologisch untersucht.

Ist der Wächterlymphknoten von Krebszellen befallen, müssen weitere, sich in der Achselhöhle befindliche Lymphknoten entfernt werden. Ist dies nicht der Fall, müssen keine weiteren Lymphknoten entfernt werden.

Der Vorteil der Sentinel-Technik liegt darin, dass es zu weniger Komplikationen, sprich zu einer geringeren Morbidität (Armlymphödem, Gefühlsstörungen am Oberarm, Beeinträchtigung der Schulterfunktion) bei einer akzeptablen "falsch-negativ Rate" kommt. Die Anzahl axillärer Rezidive bleibt dabei gleich, wie nach einer offenen Axillachirurgie.

 

Eine Brust erhaltende Therapie ist zwingend an eine anschliessende Bestrahlungsbehandlung gekoppelt. Dagegen wird sie nur in Ausnahmefällen nach einer Brustentfernung angewandt. Bei der Radiotherapie wird die gesamte Brust bestrahlt, wobei das Tumorbett eine Extradosis erhält. Selten wird auch das Lymphabflussgebiet bestrahlt. Die Radiotherapie wird ambulant ausgeführt und dauert ca. 5 - 6 Wochen (siehe unten).

 

 

Radio-Onkologie - Bestrahlungsbehandlung

(Dr. med. Urs Meier)

Radio-Onkologie ist die Lehre von der Behandlung bösartiger Tumore mit Strahlen. Die Bestrahlungsbehandlung dient in erster Linie der lokalen Tumorkontrolle, d.h. sie kann nach einer Brustkrebsoperation das Rückfallrisiko in der betroffenen Brust wirkungsvoll senken. Sehr wichtig ist die Frage, wann und was genau bestrahlt werden soll.

Bei der Brust erfolgt dies nach der Entfernung des bösartigen Tumors und nach der Durchführung einer allfälligen Chemotherapie (s. unten). Lymphdrüsen werden nur bestrahlt, wenn nach einer Operation und anschliessender histologischer Abklärung festgestellt wird, dass die Lymphknoten in einer grösseren Anzahl vom Tumor befallen sind. In bestimmten Fällen kann die Radiotherapie auch zur Behandlung von Metastasen, d.h. Ablegern in andere Organe, speziell in den Knochen eingesetzt werden.

 

Eine Bestrahlung der Brust nach einer Operation kann das Risiko eines neuen Tumorwachstums in der befallenen Brust von 30 % auf 5 % senken. Die Chancen verbessern sich dabei mit abnehmender Grösse des Ausgangstumors. Mitbestrahlt werden ausserdem so genannte Satellitenherde, d.h. kleinste Tumorherde in der Umgebung des Haupttumors.

Bei den für die Radio-Onkologie verwendeten Strahlen handelt es sich um Röntgenstrahlen mit sehr hoher Energie oder Elektronenstrahlen. Röntgenstrahlen haben eine Wellenlänge von 1nm (sichtbares Licht 400-780nm) und wirken auf die DNA (Desoxyribonukleinsäure), die Erbinformation des Menschen. Sie schneiden Stücke aus ihr heraus und beschädigen damit die Zellen. Krebszellen reagieren darauf sehr viel empfindlicher als gesunde Zellen und gehen zugrunde. Für eine möglichst schonende Therapie werden die Strahlen in kleinen Einzeldosen verabreicht, wobei die gesamte Brust ca. 20 - 25 Bestrahlungen erhält. Das Tumorbett selbst wird gezielt 5 - 10-mal bestrahlt. Für die Durchführung benötigt man spezielle Geräte, wie Linearbeschleuniger, Simulator und Planungscomputer.

Eine Bestrahlung muss genauestens geplant werden, um sicherzustellen, dass auch das richtige Gewebeareal bestrahlt wird.

Akute Nebenwirkungen sind Müdigkeit und Hautrötungen, wie bei einem Sonnenbrand. Spätveränderungen treten meistens gar keine auf. Selten kann es jedoch zu Pigmentverschiebungen der Haut oder Veränderungen des Drüsenkörpers kommen. Nach einer Bestrahlung der Achselhöhle kann eine Armschwellung auftreten. Gänzlich ausgeschlossen sind bei korrekter Durchführung jedoch Schädigungen innerer Organe, wie z.B. Herz und Speiseröhre. Wurde die Patientin früher schon einmal wegen einer anderen Krankheit in demselben Gebiet bestrahlt, kann sie nicht mehr einer Strahlentherapie unterzogen werden. Auch seltene Erbkrankheiten, schwerer Diabetes oder starker, aktiver Rheumatismus verbieten eine Behandlung durch Röntgenstrahlen. Ebenso stellen das Rauchen oder die Einnahme gewisser Medikamente eine Risikoquelle dar.

Die Bestrahlung sollte nicht gleichzeitig mit einer Chemotherapie durchgeführt werden.

Patientinnen, die sich einer Strahlentherapie unterziehen, dürfen während der Therapie nicht baden oder schwimmen und nicht in die Sauna oder das Solarium gehen. Sprich, alles was die Haut zusätzlich belastet, sollte vermieden werden. Auch sollte auf Synthetikwäsche und alkoholhaltige Deos im Radiotherapiefeld verzichtet werden. Wichtig ist es für die Patientinnen jedoch, zu wissen, dass die bei der Behandlung verabreichten Strahlen nicht zu einer Eigenstrahlung führt. D.h. man (Frau) strahlt nicht!

 

 

Brustkrebs im Frühstadium: Medikamentöse Therapie

(Dr. med. Georg Tscherry)

Unter "adjuvanter Therapie" versteht man eine zusätzliche, auf den ganzen Körper wirkende Behandlung gegen den Krebs, nachdem dieser chirurgisch vollständig entfernt wurde. Das Ziel ist die Zerstörung der im Körper potenziell verbliebenen Krebszellen. Die unterschiedlichen Therapiemethoden umfassen Anti-Hormone, Zytostatika (Chemotherapie im engeren Sinn) und Antikörper. Eine erfolgreiche adjuvante Therapie kann das Risiko, einen Rückfall zu erleiden, um 30 – 40 % senken, das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, um 20 - 30 %, d.h. insgesamt die Heilungsaussichten markant verbessern.

50 - 70 % der Brustkrebszellen brauchen für ihr Wachstum das weibliche Hormon Östrogen. Diese Östrogen empfindlichen Krebszellen produzieren auf der Oberfläche Andockstellen (= Rezeptoren) für das Hormon. Diese Rezeptoren können entweder spezifisch für Östrogen oder spezifisch für Progesteron oder auch beides zusammen sein (ER, PR positiv).

Bei einem Hormon empfindlichen Brustkrebs besteht das Ziel darin, den Östrogenspiegel zu senken oder die Wirkung von Östrogen an den Rezeptoren zu blockieren. Die Krebszellen können dadurch nicht mehr wachsen und sterben ab. Eine derartige Therapie nennt man endokrine Therapie. Bei den Medikamenten unterscheidet man zwischen solchen, die den Östrogenrezeptor direkt blockieren und solchen, die die Östrogenproduktion unterdrücken.

 

Zur ersten Klasse gehört z.B. das bekannte Antihormonpräparat Tamoxifen. Die Östrogen-Produktion wird je nach Alter der Patientin in verschiedenen Organen und Geweben unterdrückt. Der Östrogenrezeptorblocker Tamoxifen hat auf Brustkrebszellen eine hemmende Wirkung (Anti-Östrogen), auf andere Organe (Leber, Herz) jedoch eine stimulierende Wirkung (Pro-Östrogen). Unerwünschte Nebenwirkungen sind Wallungen, vermehrtes Schwitzen, Schlaflosigkeit und Blutgerinnsel. In seltenen Fällen kann es zu Gebärmutterkrebs und Schlaganfällen kommen. Positiv ist, dass es bei allen Frauen mit einem Hormon empfindlichen Krebs eingesetzt werden kann – unabhängig von Alter, Lymphknotenbefall, Krankheitsstadium, Chemotherapie etc. Die Therapie dauert in der Regel 5 Jahre.

 

Zur Unterdrückung der Östrogenproduktion werden bei Frauen in der Menopause so genannte Aromatasehemmer eingesetzt. Im Vergleich zur Tamoxifen-Therapie senken Aromatasehemmer das Risiko für einen Rückfall noch stärker. Ausserdem verursachen sie weniger Blutgerinnsel, Gebärmutterkrebs und vaginale Blutungen. Andererseits kann die Behandlung mit Aromatasehemmern zu mehr Knochenbrüchen, Gelenk- und Muskelschmerzen führen.

Optimal ist eine 3 bis 5 Jahre dauernde Therapie mit Aromatasehemmer im Anschluss an 5 Jahre Tamoxifen oder 5 Jahre Therapie nach 2 bis 3 Jahren Tamoxifenbehandlung. Dies hat deutlich weniger Rück- und Todesfälle zur Folge.

Aromatasehemmer sollten demzufolge immer Bestandteil der antihormonellen Therapie bei der postmenopausalen Frau mit einem Hormon empfindlichen Krebs sein. Dabei gibt es keine Empfehlung, wann die Aromatasehemmer verabreicht werden sollen. Dies kann zu Beginn (upfront), nach 2 - 3 Jahren Tamoxifen (switch) oder nach 5 Jahren Tamoxifen (extended) erfolgen.

 

Chemotherapie im engeren Sinn heisst die Behandlung mit Medikamenten, die das Wachstum von Krebszellen verlangsamen oder stoppen und hierdurch die Zellen abtöten können. Sie trifft v.a. die sich rasch teilenden Zellen, d.h. Krebszellen und zum Teil auch gesunde Zellen und wird meist in einer Kombination von 2 - 3 Medikamenten angewendet. Es gibt zahlreiche Chemotherapieschemata, nach welchen eine Behandlung erfolgen soll. In der Regel beinhaltet eine Chemotherapie ein Medikament aus der Stoffklasse der Anthrazykline (Adriblastin, Epirubicin), häufig auch der Taxane (Taxol, Taxotere).

Leider bringt eine Chemotherapie auch unerwünschte Nebenwirkungen mit sich. Zu den kurzfristigen, vorübergehenden zählen: meist Haarausfall, Entzündung der Mundschleimhaut, Magen-Darm- Beschwerden (Brechreiz, Erbrechen), Müdigkeit und eine Störung der Knochenmarksfunktion (Blutarmut, Infektionsgefahr).

Langzeitfolgen sind: eventuell Herzschwäche und Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation). Erbrechen und Übelkeit können heute wirkungsvoll behandelt, resp. verhindert werden.

Obwohl die Chemotherapie zum Teil kontrovers diskutiert wird, bringt sie erwiesenermassen eine Reduktion des Rückfallrisikos.

 

Eine neuere Art, den Brustkrebs zu behandeln, ist mittels Antikörper, wie z.B. Herceptin, der sich gegen den Zelloberflächenrezeptor Her2 richtet. 15 - 20 % der Patientinnen haben einen Her2-positiven Brustkrebs. Herceptin reduziert hier das Rückfallrisiko um 50 % und das Risiko, an Brustkrebs zu versterben, um 33 %. Die einzig bisher bekannte Nebenwirkung ist in 2 - 3 % aller Fälle eine leichte Herzschwäche.

Ein Ablauf der Therapie könnte folgendermassen aussehen: Operation, anschliessend Bestrahlung und Hormontherapie, zum Abschluss Antikörpertherapie.

 

Welche Therapie für welche Patientin geeignet ist, hängt wiederum davon ab, ob der Krebs Hormon empfindlich und/oder Herceptin empfindlich ist und wie hoch das Risiko für einen Rückfall ist. Ausserdem hängt es davon ab, ob die Frau schon in der Menopause ist und ob, resp. welche Begleiterkrankungen bestehen.

All diese Faktoren werden zu Beginn einer Behandlung nach Vorliegen der genauen Tumoranalyse und des genauen Tumorstadiums an einer interdisziplinären Besprechung, dem "Tumorboard", zusammengetragen und unter allen beteiligten Spezialisten diskutiert, um dann individuell die bestmögliche Therapie für jede einzelne Patientin zu ermitteln.

 

Eben, gemeinsam gegen Brustkrebs!

 

 

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Erika Rusterholz